家長姓名 *
姓別 男 女
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年齡
主要需求
產前/產中/產後照護過程中的特殊情形。
孩子的特殊體質情況,如:過敏/異位性皮膚炎/幼兒斜視…等。
孩子是否有使用藥物或營養補充品,如:維他命/益生菌/特殊醫療用藥…等。
其他
孩子的主要照護者是誰:
孩子成長過程中是否有同伴。
熟悉孩子的人,大多如何形容孩子。
事件描敘
事件發生的環境/頻率/參與的人物
這件事發生的時候,您大多如何處理
這件事發生在其他孩子周邊的人身上時,他們如何處理
您希望這個令人困擾的事件能有什麼改變
在個人資訊保密的情況之下,您願意讓其他關心孩子的人看到您所分享的資訊 Yes No
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